Facturación Sorpresa

Sus derechos y protecciones contra las facturas médicas sorpresa

¿Qué es la “facturación de saldo” (a veces denominada “facturación sorpresa”)?

Cuando visita a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba ciertos costos de bolsillo, como un copago, coseguro deducible. Puede tener costos adicionales o tener que pagar la factura completa si consulta a un proveedor o visita un centro de atención médica que no está en la red de su plan de salud.

“Fuera de la red” significa proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud para proporcionar servicios. Es posible que los proveedores fuera de la red puedan facturarle la diferencia entre lo que paga su plan y el monto total cobrado por un servicio. Esto se denomina “facturación de saldo”. Este monto probablemente sea mayor que los costos dentro de la red para el mismo servicio y es posible que no se tenga en cuenta para el deducible de su plan o el límite anual de gastos de bolsillo.

La “facturación sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red, pero recibe tratamiento inesperado por parte de un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa podrían costar miles de dólares según el procedimiento o servicio.

Usted está protegido de la facturación del saldo por los siguientes:

Servicios de emergencia

Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor u hospital fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es el monto de participación en los costos dentro de la red de su plan (como copagos, coseguro y deducibles). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Esto comprende incluye los servicios que puede recibir después de estar en una condición estable, a menos que otorgue su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo por estos servicios posteriores a la estabilización.  Si su tarjeta de identificación del seguro dice “cobertura completamente asegurada”, no puede otorgar su consentimiento por escrito y renunciar a sus protecciones para que no se le facture el saldo por los servicios posteriores a la estabilización.

Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red

Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, es posible que ciertos proveedores estén fuera de la red. En estos casos, el monto máximo que esos proveedores pueden facturarle es el monto de participación en los costos dentro de la red de su plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista e intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo. Si recibe otros tipos de servicios en estos centros de la red, los proveedores fuera de la red no pueden saldar su facturación, a menos que usted otorgue su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones. Si su tarjeta de identificación del seguro dice “cobertura completamente asegurada”, no puede renunciar a sus protecciones por estos otros servicios si son una factura sorpresa. Las facturas sorpresa son cuando usted se encuentra en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red y un médico participante no estaba disponible, un médico no participante proporcionó servicios sin su conocimiento o se proporcionaron servicios médicos imprevistos. 

Servicios derivados por su médico dentro de la red

Si su tarjeta de identificación del seguro dice “cobertura completamente asegurada”, las facturas sorpresa comprenden incluyen cuando su médico dentro de la red lo deriva  refiere a un proveedor fuera de la red sin su consentimiento (incluidos los servicios de laboratorio y patología). Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo. Es posible que deba firmar un formulario (disponible en el sitio web del Departamento de Servicios Financieros) para que se aplique la protección de facturación del saldo total. 

Cuando no se permite la facturación del saldo, usted también cuenta con estas protecciones:

  • Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, coseguros y deducibles que pagaría si el proveedor o el centro estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará cualquier costo adicional a proveedores y centros fuera de la red directamente.
  • En general, su plan de salud debe:
    • cubrir servicios de emergencia sin requerir que obtenga aprobación previa para los servicios (también conocida como “autorización previa”);
    • cubrir servicios de emergencia de proveedores fuera de la red;
    • basar lo que le debe al proveedor o centro (costo compartido) en lo que le pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y mostrar ese monto en su explicación de beneficios;
    • contar cualquier monto que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible dentro de la red y límite de gastos de bolsillo.

Si cree que le han facturado equivocadamente, puede comunicarse con CMS llamando al 1-800-985-3059. Visite: http://www.cms.gov/nosurprises/consumers para obtener información sobre sus derechos en virtud de la ley federal.

El contenido de este aviso explica todos sus derechos y protecciones relacionados con la facturación del saldo en virtud de las leyes estatales y federales. Visite https://m.flsenate.gov/Statutes para obtener más información sobre la ley de Florida.