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Formulario de registro internacional de pacientes

Para coordinar sus citas, necesitamos tener el formulario de registración completo y el historial médico (incluyendo imágenes, laboratorios, etc.). Una vez que dicha información este completa y recibida, su caso será evaluado por el equipo médico. Favor tener en cuenta que las citas de rutina son programadas generalmente entre 2 a 4 semanas después que su caso haya sido aprobado y un coordinador haya sido asignado. Si cree que este es un pedido medico urgente, solicitando cita dentro de las próximas dos semanas, por favor contacte con Salud Global directamente para mayor información.

Si necesita llamar al Departamento de Salud Global, use los siguientes teléfonos:

Teléfono Local: (305) 662-8281
ó Teléfono Gratuito: (888) 797-6010

Datos del Paciente


Fecha de Nacimiento (día/mes/año): *



Datos de Contacto

Dirección temporal o del Hotel en Miami (si está disponible): *

Datos del Referido

¿Tiene un médico de cabecera? *
¿Tiene un médico que lo refiere? *

Datos de los Padres del Paciente

Para autorizar la discusión de información de un paciente con cualquier individuo que no sea el padre/tutor legal del paciente, por favor complete y envíe el formulario adjunto a GlobalHealth@nicklaushealth.org. Tenga en cuenta que no podremos discutir ninguna información con personas no autorizadas hasta que se haya recibido el formulario adjunto.

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO/ALTA DE UN MENOR
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Fecha de Nacimiento de Padre 1 (día/mes/año): *
Fecha de Nacimiento de Padre 2: *

Datos Financeiros

¿Tiene seguro medico? *

Datos de Clinica

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Para servirle con mayor rapidez, necesitamos los Registros Médicos (el resumen clínico con los datos del historial médico, condición del paciente y los resultados de pruebas) más recientes de su niño(a).
Por favor súbalos aquí, o envíelos por Fax al (305) 668-5586.
¿Tiene en mente algún especialista que le gustaría que viera a su niño en el Nicklaus Children’s Hospital?: *

Fechas que prefiere para la visita:
(Si es posible, por favor proporcione un intervalo de dos semanas)

Autorización para revelar Información Médica
Yo doy mi autorización para que los Servicios de Salud Global del Nicklaus Children’s Hospital compartan la información médica de mi hijo(a) entre todos los médicos y el personal médico necesario para determinar el posible tratamiento y estimar los precios.

Datos del Contacto

Dirección de correo electrónico:
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