RSVP

Gracias por su interés en asistir a un evento de Nicklaus Children's Hospital, por favor complete el formulario RSVP a continuación.

Fetal Care Center Patient & Family Reunion

When:
Wednesday, November 18, 2020
5:00 p.m.

Por favor rellene el formulario de RSVP y la autorización de uso del contenido

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Autorización Para Tomar Fotografías, Hacer Videos/Grabar Para Televisión, Tomar Audio/Grabar Sonido y Entrevistas*:

Yo, por medio de la presente doy mi permiso y autorización Nicklaus Children’s Health System, Nicklaus Children’s Hospital, y Nicklaus Children’s Hospital Foundation, incluyendo a sus médicos, técnicos autorizados, empleados y agentes autorizados (colectivo “NCHS”) para fotografiar, filmar, crear imágenes digitales, hacer videos, hacer entrevistas, grabar sonido, y por lo demás, crear contenido (“Contenido”) para medios de comunicación, de mí/mi niño(a), relacionado con el evento descrito arriba o con el tratamiento de la condición o condiciones médicas de mi niño(a), incluyendo cualquier procedimiento especial u operatorio realizado para los fines que se indican en esta autorización.

Yo entiendo que el contenido para tales medios de comunicación puede incluir mi rostro o el de mi niño(a), la imagen, apariencia, voz, nombre, edad, así como parte o toda la información respecto al tratamiento, estado, diagnóstico u otro tipo de información de salud protegida, tal como lo define el acto de enmienda de la Ley de Transferencia y Seguro Médico (HIPAA), y otras leyes federales o estatales sobre privacidad. Yo, por medio de la presente, doy mi consentimiento y autorizo específicamente a NCHS para revelar y usar tal contenido como se indica.

Uso para educación médica*:

El contenido puede ser usado para fines de educación, estudio y entrenamiento médico, incluyendo su posible publicación en revistas médicas o científicas, artículos u otras publicaciones. Las revelaciones se pueden hacer a médicos, residentes, becarios, estudiantes de medicina, a instituciones académicas y educativas afiliadas, a grupos y entidades educativas, médicas y científicas locales y nacionales y a cualquier otra fuente de educación médica.


Uso para fines de Mercadeo:*:

El Contenido puede ser utilizado por NCHS a nivel interno y externo para mercadotecnia, relaciones públicas, comunicaciones y fines promocionales. Las divulgaciones pueden ser hechas a nivel local y nacional a reporteros, programas de televisión, agencias de noticias, estaciones de radio, internet y mercadotecnia social en medios y redes sociales.


Acuerdo de Mantener Libre de Responsabilidad*:

Yo entiendo que el Contenido y cualquier o toda reproducción del Contenido obtenido o creado por NCHS continúa siendo propiedad de la entidad NCHS. Cualquier contenido creado por medios de comunicación externos permanecen siendo propiedad de dichos medios de comunicación, a menos que se haya acordado otra cosa. Todo el Contenido que sea divulgado en relación con esta autorización puede ser revelado a terceros y pueda ya no ser protegido por la ley de privacidad estatal o federal.

Yo estoy de acuerdo en mantener libre a NCHS de cualquier y toda responsabilidad derivada de la utilización y/o divulgación de Contenido.

Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización, y que mi negativa a firmar no afectará de ninguna manera la capacidad para que yo o mi niño(a) pueda obtener tratamiento en NCHS o en cualquiera de sus otros establecimientos. Entiendo que NCHS no requiere que yo firme este consentimiento como condición para recibir tratamiento, hacer los pagos de las facturas, o la obtención de inscripción o elegibilidad en cualquier plan de seguro de salud, a menos que las regulaciones Federales de Privacidad lo permitan. Me doy cuenta de que yo / mi hijo no seremos compensados de alguna manera por NCHS por proporcionar, participar en, o consentir al uso de Contenido.

Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, siempre y cuando yo haga la revocación por escrito y envíe dicha revocación escrita a NCHS a la atención de: Departamento de Marketing. Entiendo que cualquier Contenido divulgado entre la fecha de esta autorización y la fecha de mi revocación, puede ser todavía utilizado por NCHS.

Esta autorización permanecerá en pleno vigor y efecto a partir de la fecha en que fue enviado electrónicamente, a menos que y hasta que NCHS reciba una revocación por escrito.