Solicitud para membresía del FAC

Gracias por su interés en unirse al Consejo de Asesoría Familar. Por favor, rellene el siguiente formulario para solicitar la afiliación.

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Cuéntenos sobre usted

Ingrese los nombres y edades de sus hijo(a)s*:

Por ejemplo: Carlos Lopez (7), Sofia Lopez (3), etc.

¿Puede describir brevemente su experiencia en Nicklaus Children’s Hospital y a qué servicios accedió?*:

Cuéntenos sobre su participación en la comunidad y/o experiencia como voluntario*:

Describa brevemente su interés por servir en el Consejo de Asesoría Familiar (FAC)*:

¿Le recomendó alguien? En caso afirmativo, indique su nombre.:

Al enviar esta solicitud, reconozco que la membresía en el Consejo de Asesoría Familiar (FAC) del Nicklaus Children’s Hospital está sujeta a la finalización exitosa del proceso de solicitud, que incluye*:

Una verificación de antecedentes de nivel I (para solicitantes mayores de 18 años).
Pruebas de la documentación de salud requerida, incluidos los registros de vacunación, como se describe en las pautas para miembros del FAC.

Entiendo que estos requisitos son necesarios para garantizar la seguridad y el bienestar de todos los pacientes, sus familias y el personal. Además, me comprometo a cumplir con todas las directrices y políticas establecidas por Nicklaus Children's Hospital durante mi participación en el FAC.

Firma (nombre completo) de la persona llenando este formulario*: