Pre-Inscripción para Procedimientos Médicos

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda llenando este formulario, por favor llame al (305) 663-8413.


Programe un Lugar:





Today
¿Alguna vez ha recibido el paciente servicio en otro de los centros del Nicklaus Children's Hospital?:

Type of Procedure / Treatment / Test

Please select the applicable category below, then select procedure/treatment/test. 

Laboratorio:
Cuidado del Pulmón:
Enuresis:
Servicios Ambulatorios:

Radiología:













Neurociencia:




Estación del Corazón:


Servicios de Rehabilitación:





Patient Information

Today
Género*:

Parent Information

Today
¿La dirección de la madre es la misma que la del paciente?:

Today
¿La dirección del padre es la misma que la del paciente?:

Insurance

¿Tiene el paciente Medicaid/Medicare?:

¿Tiene el paciente Seguro de Salud?:

¿Tiene el paciente un Seguro de Salud secundario que pueda proporcionar cobertura adicional?:


 

El día de su Admisión/Registro, por favor traiga su prescripción, la tarjeta del seguro de salud, otras tarjetas de seguro y su tarjeta de crédito, puede que sea necesario que usted pague un deducible, co-pago, pago o depósito si procede. 

Depósito/Co-pagos: Los Depósitos/Co-pagos son determinados por su compañía de seguros con base en el plan específico de beneficios. Para la mayoría de los servicios, el co-pago estará indicado en su tarjeta de seguro. Los co-pagos/porciones de los pacientes deben ser cancelados en el momento del servicio.