RSVP Fanmi pou Fèt Jou Ferye Michael Fux la
Enfòmasyon sou Timoun
Prenon timoun ki te nonmen an
*
:
Non fanmi timoun ki te nonmen an
*
:
Laj timoun yo nonmen an
*
:
Lang prensipal paran an
*
:
English
Spanish
Creole
Detay sou Bezwen Espesyal oswa Mobilite:
Enfòmasyon sou Paran/Gadyen
Non konplè paran/gadyen legal ki pral patisipe nan fèt la
*
:
Verifye ke ou te antre non an egzakteman jan li parèt sou kat idantite gouvènman an:
Mwen tcheke non an
*
Relasyon ak timoun nan
*
:
Gadyen 1 Okipasyon:
Paran/gadyen legal 2 ki pral patisipe nan fèt la
*
:
Relasyon ak timoun nan:
Gadyen 2 Okipasyon:
Rekonesans Règleman Limit pou Adilt
*
:
Lè mwen tcheke kaz sa a, mwen rekonèt règleman lopital la ki di, akòz limit kapasite, se sèlman de (2) granmoun nan chak kay ki pral otorize pou patisipe.
Enfòmasyon pou kontakte
Adrès imel
*
:
Nimewo telefòn mobil/selilè
*
:
(
)
-
Second three digits
Last four digits
Otorizasyon Mesaj Tèks
*
:
Mwen
otorize
Nicklaus Children's Hospital pou voye m yon kantite limite mizajou ak rapèl enpòtan konsènan Fèt Jou Ferye Michael Fux la nan kanpis prensipal Lopital la pa mesaj tèks. Kantite mesaj tèks yo ap limite a yon maksimòm de 5 notifikasyon. Mwen konprann ke mwen ka dezabòne nan mesaj tèks yo nenpòt ki lè lè m reponn "STOP."
Mwen
pa otorize
Nicklaus Children's Hospital pou voye m rapèl pa mesaj tèks konsènan fèt Michael Fux la. Mwen konprann si mwen chwazi pou m pa resevwa mesaj tèks, y ap voye m enfòmasyon ak dènye enfòmasyon enpòtan pa imèl tou. Mwen dakò pou m tcheke kominikasyon imèl mwen pou m rete enfòme sou fèt la.
Adrès (liy 1)
*
:
Adrès (liy 2):
Vil ak Eta
*
:
Kòd Postal
*
:
Enfòmasyon sou Kay la
Konbyen frè ak sè ki poko gen 18 an ki nan kay la
*
:
(please select one)
0
1
2
3
4
5
6
Name and Age of Sibling 1:
Name and Age of Sibling 2:
Name and Age of Sibling 3:
Name and Age of Sibling 4:
Name and Age of Sibling 5:
Name and Age of Sibling 6:
Tanpri presize isit la si gen lòt frè ak sè k ap viv nan kay la: