Registración para la conferencia de pacientes y familias del síndrome Beckwith-Wiedemann (SBW)

 

Por favor rellene el formulario de RSVP y la autorización de uso del contenido

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Ingrese cada nombre completo y describa la relación familiar, es decir: María Perez (hija), Carlos Perez (padre), Carlitos Perez (hijo).

AUTORIZACIÓN PARA TOMAR FOTOGRAFÍAS, HACER VIDEOS/GRABAR PARA TELEVISIÓN, TOMAR AUDIO/GRABAR SONIDO Y ENTREVISTAS*:

Yo, por medio de la presente doy mi permiso y autorización Nicklaus Children’s Health System, Nicklaus Children’s Hospital, y Nicklaus Children’s Hospital Foundation, incluyendo a sus médicos, técnicos autorizados, empleados y agentes autorizados (colectivo “NCHS”) para fotografiar, filmar, crear imágenes digitales, hacer videos, hacer entrevistas, grabar sonido, y por lo demás, crear contenido (“Contenido”) para medios de comunicación, de mí/mi niño(a), relacionado con el evento descrito arriba o con el tratamiento de la condición o condiciones médicas de mi niño(a), incluyendo cualquier procedimiento especial u operatorio realizado para los fines que se indican en esta autorización.

Yo entiendo que el contenido para tales medios de comunicación puede incluir mi rostro o el de mi niño(a), la imagen, apariencia, voz, nombre, edad, así como parte o toda la información respecto al tratamiento, estado, diagnóstico u otro tipo de información de salud protegida, tal como lo define el acto de enmienda de la Ley de Transferencia y Seguro Médico (HIPAA), y otras leyes federales o estatales sobre privacidad. Yo, por medio de la presente, doy mi consentimiento y autorizo específicamente a NCHS para revelar y usar tal contenido como se indica.

Uso para educación médica*:

El contenido puede ser usado para fines de educación, estudio y entrenamiento médico, incluyendo su posible publicación en revistas médicas o científicas, artículos u otras publicaciones. Las revelaciones se pueden hacer a médicos, residentes, becarios, estudiantes de medicina, a instituciones académicas y educativas afiliadas, a grupos y entidades educativas, médicas y científicas locales y nacionales y a cualquier otra fuente de educación médica.


Uso para fines de Mercadeo*:

El Contenido puede ser utilizado por NCHS a nivel interno y externo para mercadotecnia, relaciones públicas, comunicaciones y fines promocionales. Las divulgaciones pueden ser hechas a nivel local y nacional a reporteros, programas de televisión, agencias de noticias, estaciones de radio, internet y mercadotecnia social en medios y redes sociales.


Acuerdo de Mantener Libre de Responsabilidad:

Yo entiendo que el Contenido y cualquier o toda reproducción del Contenido obtenido o creado por NCHS continúa siendo propiedad de la entidad NCHS. Cualquier contenido creado por medios de comunicación externos permanecen siendo propiedad de dichos medios de comunicación, a menos que se haya acordado otra cosa. Todo el Contenido que sea divulgado en relación con esta autorización puede ser revelado a terceros y pueda ya no ser protegido por la ley de privacidad estatal o federal.

Yo estoy de acuerdo en mantener libre a NCHS de cualquier y toda responsabilidad derivada de la utilización y/o divulgación de Contenido.

Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización, y que mi negativa a firmar no afectará de ninguna manera la capacidad para que yo o mi niño(a) pueda obtener tratamiento en NCHS o en cualquiera de sus otros establecimientos. Entiendo que NCHS no requiere que yo firme este consentimiento como condición para recibir tratamiento, hacer los pagos de las facturas, o la obtención de inscripción o elegibilidad en cualquier plan de seguro de salud, a menos que las regulaciones Federales de Privacidad lo permitan. Me doy cuenta de que yo / mi hijo no seremos compensados de alguna manera por NCHS por proporcionar, participar en, o consentir al uso de Contenido.

Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, siempre y cuando yo haga la revocación por escrito y envíe dicha revocación escrita a NCHS a la atención de: Departamento de Marketing. Entiendo que cualquier Contenido divulgado entre la fecha de esta autorización y la fecha de mi revocación, puede ser todavía utilizado por NCHS.

Esta autorización permanecerá en pleno vigor y efecto a partir de la fecha en que fue enviado electrónicamente, a menos que y hasta que NCHS reciba una revocación por escrito.

En consideración de la participación del (“Evento”), yo, el abajo firmante, en mi nombre y/o como padre/madre/tutor del (“Menor”), acepto eximir y exonerar de responsabilidad a Nicklaus Children’s Health System, Nicklaus Children’s Hospital, Nicklaus Children’s Hospital Foundation, y sus entidades afiliadas, así como a sus respectivos empleados, agentes, directores, ejecutivos y otros representantes (en conjunto, “NCH”) y, por el presente, renuncio, libero y descargo todos y cada uno de los reclamos, demandas, derechos y causas de acción conocidos y desconocidos, previstos e imprevistos por daños, muerte, lesiones personales, lesiones corporales (incluidas enfermedades y enfermedades transmisibles) o daños a la propiedad que yo y/o el Menor podamos sufrir o que en lo sucesivo puedan acumularse para mí y/o el Menor contra NCH como consecuencia de y contra toda responsabilidad que tenga su origen en, o se relacione de cualquier manera con, mi participación y/o la del Menor en este Evento, aunque esa responsabilidad pueda deberse a negligencia o descuido activo o pasivo por parte de NCH. Asimismo, se entiende y acuerda que esta renuncia, exención y asunción de riesgos se ha acordado libremente y será vinculante para mis/nuestros herederos y cesionarios.

Además, comprendo plenamente que mi participación y/o la participación del Menor en el Evento nos expone a mí y/o al Menor al riesgo de lesiones personales, muerte, enfermedades transmisibles, enfermedades, virus y/o daños a la propiedad. Conociendo los riesgos, de todos modos reconozco por el presente que yo o el Menor estamos participando voluntariamente en esta actividad y acepto asumir esos riesgos en mi nombre y/o en nombre del Menor y eximir y liberar de responsabilidad a NCH que, de otro modo, (por negligencia o descuido) podría ser responsable ante mí y/o el Menor (o mis/nuestros herederos o cesionarios) por daños y perjuicios.

ENFERMEDADES TRANSMISIBLES:

Acepto, comprendo y reconozco, en mi nombre y/o en nombre del Menor, que existe un riesgo inherente de exposición a las enfermedades transmisibles o infecciosa, inlcuyendo la COVID-19 (según la definición de la Organización Mundial de la Salud y cualquier cepa, variante o mutación de la misma) y SARS-CoV-2 (el virus que puede causar la COVID-19) (en conjunto, “COVID-19”), en cualquier lugar público donde haya personas presentes. “Enfermedad transmisible” significa cualquier enfermedad o afección causada por microorganismos como bacterias, virus, parásitos u hongos que pueda transmitirse, directa o indirectamente, de una persona a otra. “Enfermedad infecciosa” significa cualquier enfermedad causada por microorganismos como bacterias, virus, parásitos u hongos que ingresan al cuerpo, se multiplican y pueden causar una infección. Por ejemplo, la COVID-19 es una enfermedad transmisible extremadamente contagiosa que puede provocar enfermedad grave y la muerte. Ninguna precaución puede eliminar el riesgo de exposición a la COVID-19, y el riesgo de exposición se aplica a todas las personas. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), los adultos mayores (personas mayores de 65 años) y las personas de cualquier edad que tienen afecciones médicas subyacentes podrían tener un mayor riesgo de enfermedad grave y muerte por COVID-19. Reconozco que el riesgo de exposición a cualquier enfermedad contagiosa o infecciosa incluye el riesgo de exponer a otras personas con las que yo y/o el Menor tengamos contacto posteriormente, incluso si yo y/o el Menor no estamos experimentando o exhibiendo ningún síntoma de enfermedad.

Reconozco y acepto asumir voluntariamente todos y cada uno de los riesgos relacionados de cualquier manera con mi exposición y/o la exposición del Menor a cualquier enfermedad transmisible o infecciosa, lo que incluye una enfermedad, lesión o muerte mía, del Menor o de otras personas y comprende, entre otros, todos los riesgos basados en la negligencia exclusiva, conjunta, activa o pasiva de NCH. Reconozco que mi participación y/o la participación del Menor en el Evento es completamente voluntaria. Por mi participación y/o la participación del Menor en el Evento, doy fe de que tengo conocimiento del riesgo individual de desarrollar una enfermedad grave si yo y/o el Menor nos infectamos una enfermedad transmisible o infecciosa, incluyendo pero no limitado a solo la COVID-19; he tomado una decisión informada sobre mi participación y/o la participación del Menor en el Evento en función de mi riesgo individual y/o el riesgo individual del Menor; y he decidido si consultar o no con un proveedor de atención médica en función de dicho riesgo individual. Además, reconozco y acepto que yo o el Menor seguiremos todas los protocolos de salud y seguridad sobre la COVID-19 emitidos por NCH o de cualquier autoridad de salud, durante el Evento.

CON MI FIRMA A CONTINUACIÓN, RECONOZCO QUE HE LEÍDO ATENTAMENTE ESTE ACUERDO DE EXENCIÓN, RENUNCIA Y DESCARGO DE RESPONSABILIDAD Y COMPRENDO Y ACEPTO PLENAMENTE SU CONTENIDO, INCLUIDO EL CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. SOY CONSCIENTE DE QUE ESTA ES UNA LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD Y UN CONTRATO ENTRE YO Y NCH Y LO FIRMO POR VOLUNTAD PROPIA.

Como firma digital, rellene con el nombre completo del padre, guardián o paciente (si es mayor de 18 años) llenando este formulario:*